江西省上饶市人民政府办公室


上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知

饶府办发〔2008〕6号







各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理，确保基金收支平衡，保障参保居民基本医疗待遇，根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

第一条 结算原则

（一）城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合，坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。

（二）城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。

第二条 基金支付范围

（一）门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构（含定点卫生服务机构）和定点零售药店发生的门诊及购药费用，也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。

（二）统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。

第三条 参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算

参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药，门诊家庭补偿金不足的，由参保居民现金支付。

第四条 参保居民住院医疗费用结算

（一）参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制，参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。

（二）需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见，开具住院卡，三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。

（三）参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗，出院时在首诊定点医疗机构结算。

（四）统筹基金最高补偿限额为3万元（以进入统筹范围内的实际医疗费用为准）。

年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准：
医疗费用
一级医院

（含社区医疗机构）
二级

医院
三级

医院
市外

起付线-3万元
70%
65%
60%
50%


（五）住院医疗费用起付标准如下：

住院次数
一级医院

（含社区医疗机构）
二级医院
三级医院

第一次
150
350
550

第二次
120
280
440

第三次及以后
90
210
330


癌症放化疗年度内只收一次起付线。

（六）门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。

（七）跨年度连续住院的医疗费用，当年度费用结算截止至当年度最后一天，跨年度的费用列入下一年度费用结算，不再付起付线。

（八）连续参保5年以上的人员，补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%，以后每5年再提高2%，最多提高比例为10%。

第五条 参保居民转诊转院医疗费用结算

（一）市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议，科主任同意，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》，院长签批后直接转诊转院。

市外转诊转院，由首诊医院提出意见，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。

（三）转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院，市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。

（四）按政策规定办理了转诊转院手续的，医疗费由患者个人先行垫付，待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，于10日内送首诊医疗机构初审，首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。

第六条 参保居民市外急诊住院医疗费结算

参保居民外出时，突发疾病需就地就医的，出院后10日内，凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，送医疗保险经办机构审核报销。

第七条 特殊慢性病门诊费用结算

享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民，持特殊慢性病证、IC卡、病历本，到定点住院医疗机构使用IC卡记账，先使用门诊家庭补偿金金额，门诊家庭补偿金用完后，由统筹金支付50%，在定点医院直接结算，并实行特殊慢性病年度最高限额管理（以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准），并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下：

特 殊 慢 性 病 种
统筹基金

支付(%)
限额

（元/年）

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

及肾移植抗排斥治疗
50％
4000

恶性肿瘤
50％
2000

精神病
50％
1000

慢性再生障碍性贫血
50％
1000

三级高血压
50％
1500

系统性红斑狼疮
50％
1500

结核病需要全程化疗的
50％
1000

帕金森氏综合症
50％
1000

糖尿病合并症
50％
1500


第八条 未成年人风险补偿

（一）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后，再办理补偿金领取手续。

（二）未成年人在校内发生的意外伤害，应由自己承担的门诊、住院医疗费用，按50%的比例予以补偿，年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料，到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。

第九条 异地安置居民医疗费用结算

长期（一年以上）居住在外地，户口未迁出，男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民，可以申请办理异地安置医疗资格。办理时，应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续，并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。

异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵，不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数，基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。

第十条 符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用，应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。

第十一条 统筹基金支付范围

（一）定点医院住院医疗费用；

（二）按规定办理了转诊转院手续的医疗费用；

（三）九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用；

（四）急诊住院费用；

（五）与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用；

（六）符合国家计划生育政策的分娩医疗费用；

（七）异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用；

（八）符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。

第十二条 统筹基金不予补偿的费用。

（一）《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》以外的费用；

（二）工伤医疗费用；

（三）未办理相关手续的住院医疗费用；

（四）交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用；

（五）参保居民中断缴费期间发生的费用；

（六）补缴和等待期间的医疗费用；

（七）出国出境期间发生的医疗费用；

（八）医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。

第十三条 门诊家庭补偿金结算

（一）定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。

（二）定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算，其余5%留作年终经考核后视情况拨付。

（三）定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前（附处方的复式联）向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额，医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。

第十四条 统筹基金结算

（一）年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额，在留足门诊家庭补偿金后，其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。

（二）统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金，3%为风险基金，剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。

（三）所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金，视年终考核情况拨付各定点医疗机构。

月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付，20%待年终决算时拨付。

（四）根据定点医疗机构级别不同，核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付，低于限额的按照实际统筹支付额拨付。

(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。

（六）特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。

（七）年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付：

1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时，拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的，节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例，分别拨付给定点医疗机构，剩下20%滚存。

2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时，按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。

第十五条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。







二○○八年五月二十九日


福建省人民政府


福建省人民政府办公厅关于转发《福建省利用世界银行贷款项目管理暂行办法》的通知
福建省人民政府



宁德地区行政公署，各市、县（区）人民政府，省直有关单位：
为了切实加强对我省利用世界银行贷款项目的规范化管理，实行在贷款资金的利用上建立起“借用还”与“责权利”相统一的管理体制，不断提高我省利用世界银行贷款管理工作的质量和资金使用效果，经省政府研究同意，现将省财政厅制定的《福建省利用世界银行贷款项目管理暂行
办法》转发给你们，请认真贯彻执行。

福建省利用世界银行贷款项目管理暂行办法


第一条 为了进一步加强我省地方政府外债的世界银行（以下简称“世行”）贷款项目的规范化管理，提高间接利用外资的质量和效益，特制定本办法。
第二条 本办法适用于我省各级世行贷款项目（中央在闽以及通过中间金融机构的世行贷款项目除外）。
第三条 世行贷款项目管理工作的总原则是“统一领导，归口管理、分工合作、各司其职”。
省财政厅是我省利用世行贷款的归口管理部门，作为省人民政府的债权债务代表和财政部授权的提款人，负责全省世行贷款业务的管理工作。
各地市、县财政局是同级人民政府的债权债务代表，负责本级利用世行贷款业务的管理工作。
第四条 凡有利用世行（包括亚行）贷款的各级人民政府都应成立由政府分管领导任组长的利用世行亚行贷款领导小组（以下简称“领导小组”），领导小组下设办公室（以下简称“世亚行办”），挂靠同级财政部门，具体负责领导小组的日常工作。
凡有利用世行贷款的各级行业主管部门，应在本部门内设立为该贷款项目专职工作的世行贷款项目办公室（下称“项目办”）。
世行贷款工作应在省和同级领导小组的统一领导和安排以及世亚行办督促下，由项目办负责具体组织实施、协调有关项目的准备和执行工作。项目准备与执行中的重大协调问题，可由行业主管部门通过同级世亚行办提请领导小组研究解决。各级项目办对项目准备与执行进度负有直接的
责任。
第五条 各级计划与财政部门应密切合作，加强协调，共同建立本级利用世行贷款项目备选库。
各地市和省直行业主管部门应重视并积极做好世行贷款项目的筛选上报工作。上报程序为：由地市计委和省直行业主管部门分别征求同级财政部门意见后，直接报送省计委、抄送省财政厅备案。
第六条 经筛选上报国家批准的世行贷款项目，由省计委按项目立项审批管理程序初步审查项目建议书并会签省财政厅后上报国家计委，并抄报财政部。
省直行业主管部门或地市、县在确认其项目已被列入国家利用世行贷款计划后，方可正式进行与利用贷款有关的后续准备工作。
第七条 世行贷款项目的前期准备必须符合国内有关程序，在项目前期准备阶段必须完成国内有关各项审批工作。行业主管部门和项目办应在世行的帮助下，制定出与项目实施有关的各项行动计划。财政部门必须参与项目前期准备各个阶段的工作，尤其对财务和经济效益、国内配套资
金筹措、债务结构与偿还等方面的问题，应负责把关并提出意见，对以上问题未解决的贷款项目，财政部门有权不予承诺贷款或提供担保。财政部门对项目准备和执行的全过程负有监督检查责任。
第八条 省直行业主管部门和地市政府须在项目前期准备阶段充分落实贷款项目所需的国内配套资金，提出具体的资金来源和安排计划，并应提供有效的资金承诺文件。资金承诺文件直接报送省财政厅。财政安排的世行贷款项目国内配套资金原则上归口同级世亚行办统一管理。国内配
套资金承诺各方应在项目生效后的执行中予以认真兑现承诺，保证国内配套资金及时足额到位。
第九条 在某项目前期准备阶段，省财政厅应及时相应提出该项世行贷款在我省的再转贷方式和再转贷条件的方案，上报省人民政府审定。
项目单位在准备项目时，其经济与财务的预测应按照财政部核准的转贷和再转贷条件进行。
第十条 省财政厅、省直行业主管部门或省直项目办应参与世行贷款协定及项目执行协议的谈判，认真主动地协助财政部做好谈判的各项准备工作，并按要求准备和及时提供谈判、签署和生效所需的有关文件。各地市应予积极配合。
第十一条 省财政厅作为省人民政府的债权债务代表，全权负责省本级和省与地市项目的再转贷工作，作为该再转贷协定和项目执行协议的债权方代表签署协定（协议）。该协定（协议）的债务方为：省直行业主管部门或地区行署（省辖市政府）和地市财政局（副署）。地市、县向下
再转贷工作参照以上程序办理。
凡未签署再转贷协定的单位和有关地市、县，省财政厅一律不予接受其提款报帐申请。
协定（协议）签署前，各级财政部门应为其相关项目提供贷款偿还担保，并逐级向上级财政出具担保函。行业主管部门应同时向同级财政部门提供反担保或由实际债务人用其有效资产作抵押担保。
第十二条 我省与财政部签订转贷协定后，再转贷的各级债权人代表和相关债务人应向外汇管理部门申办转贷款登记手续。提款报帐发生以及还本付息付费时，相关债务人应及时到所在地外汇管理部门办理提款登记或还本付息付费核准手续。具体按外汇管理部门规定执行。
第十三条 各级项目办和财政部门应根据省财政厅关于项目提款报帐的程序与要求，以及资金回补的规定，在规定的工作日内完成提款报帐和资金回补工作，确保贷款资金的及时提取和及时足额到位。各单位不得以任何形式的拖欠，挤占或挪用世行贷款资金，一经发现，省财政厅有权
停止其申请提款报帐的资格，或采取其他的制约措施。
第十四条 各项目单位在项目实施阶段，必须在执行本行业财务制度和会计核算制度的同时，按照财政部《世界银行贷款项目财务报告暂行制度》规定，就利用世行贷款的项目进行独立的财务管理和会计核算。省直项目办必须按要求及时向省财政厅、省计委提供项目执行报告、审计报
告和财务报告。已完成项目实施，办理整个项目竣工决算手续的项目单位执行所属行业的财务会计制度。
各级财政部门应负责本级并指导下级财政部门做好世行贷款项目的财务、资金、债务管理与监督工作。
第十五条 各级项目办应按财政部门和世行的各项有关规定制订世行贷款项目的采购计划（清单），选择采购招标代理机构，准备、组织和实施项目的土建工程、货物和设备以及咨询服务的招标采购活动，健全有关规章制度。
财政部门应参与相关世行贷款项目的招标采购活动，并对其相关的采购货物计划（清单）与资金和采购物质验收与分配等进行事前、事中和事后的监督检查，确保信贷资金的完整安全。
第十六条 各级世亚行办负责牵头协调同级世行贷款项目的国内外培训工作。各级项目办具体负责贷款项目中的技术援助工作。未经财政部门确认债务的出国（境）团组，其费用不予从世行贷款中列支。
第十七条 各级财政部门每年应适当安排部分同级世亚行办业务费。各级项目办的正常经费应从其主管部门的经费或其他来源中统筹解决。各级世亚行办和项目办的业务费与正常经费通过以上渠道安排仍不足的，可提取项目管理费。项目管理费应按国家和省有关规定纳入财政预算外资
金进行管理。项目管理费的提取标准和开支范围由省财政厅另行规定。
第十八条 贷款项目完工后，省直项目办应及时办理项目竣工决算并及时对项目的实施过程进行全面的评价和总结，编写项目竣工报告。同时项目单位应在行业主管部门的指导下，制订出项目未来的运营计划，并根据该运营计划，监测项目的实际运行情况。各级财政部门应密切参与相
关贷款项目的评价总结和运营计划的制订工作，并对其实施情况履行监督检查职能。
第十九条 世行贷款的偿还应坚持“谁借谁还”和“谁用，谁承担风险”的原则。
各级财政部门和项目单位应严格遵守再转贷协定，就到期的贷款项目提前做好贷款还本付息付费的资金需求预测和准备，保证到期按时足额地偿还贷款本金、利息和承诺费。各级政府务必高度重视贷款债务的清偿工作。对逾期欠还的世行贷款本金、利息、承诺费和滞纳金，将通过财政
预算渠道扣款，具体按照财政部和省财政厅《世界银行贷款债务清偿办法》执行。
第二十条 凡承担世行贷款债务的各级政府和各项目单位，均应按规定建立一定规模的世行贷款还贷准备金，确保世行贷款按时足额的偿还。具体按照省财政厅《福建省利用世界银行贷款还贷准备金管理暂行规定》执行。
第二十一条 各级政府和各有关部门、单位应树立风险意识，重视世行贷款的规避风险管理。
第二十二条 我省现行与世行贷款管理有关的各项规定和办法，在本办法发布后仍继续有效，但其中若与本办法有不一致之处，应以本办法为准。
第二十三条 本办法自发布之日起实行。由省财政厅负责解释。



1997年10月8日