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上海市城镇职工养老保险办法(修正)

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上海市城镇职工养老保险办法(修正)

上海市人民政府


上海市城镇职工养老保险办法(修正)
上海市政府


(1994年4月27日上海市人民政府令第六十三条发布 根据1998年9月3日发布的上海市人民政府第59号令修正)

第一章 总 则
第一条 为了保障城镇在职人员退休后的基本生活需要,根据《上海市城镇职工养老保险制度改革实施方案》,制定本办法。
第二条 本办法所称养老保险,是指经法定程序确立,由政府主管部门负责组织和管理,单位和在职人员共同承担养老保险费缴纳义务,退休人员按养老保险费缴纳状况享受基本养老保险待遇的社会保障制度。
第三条 本办法适用于本市范围内城镇的机关、企业、事业单位(以下简称“单位”)及其在职人员、退休人员。
外商投资企业的外籍人员以及国家另有规定的单位和人员不适用本办法。
第四条 养老保险实行国家、单位与个人共同承担费用,个人储存与统筹互济相结合,保障退休人员基本生活需要与激励在职人员积极性相结合的原则。
单位有为在职人员缴纳养老保险费的义务;在职人员有为自身缴纳养老保险费的义务。
在职人员由所在单位为其缴纳养老保险费和退休后享受养老保险待遇的权利受法律保护,任何单位和个人不得侵犯。
第五条 本市养老保险制度改革的目标,是逐步建立多层次的养老保险体系。除本办法规定的养老保险外,在有条件的单位,逐步推行单位补充养老保险;鼓励有条件的职工参加个人储蓄养老保险。

第二章 组织机构
第六条 本市设立市社会保险委员会,负责审议养老保险的发展规划,研究和决定养老保险的重大政策,筹划养老保险基金的保值、增值。
第七条 市社会保险管理局具体负责本市养老保险的管理工作。其职责是:
(一)负责养老保险制度的组织实施;
(二)编制养老保险的发展规划;
(三)拟订养老保险的地方性法规、规章草案;
(四)会同有关部门制定养老保险基金的财务、会计、统计和内部审计制度;
(五)监督养老保险费的缴纳、养老金的支付和养老保险基金的增值运营;
(六)领导市和区、县养老保险事业管理中心的工作;
(七)执行市社会保险委员会决定的事项。
第八条 养老保险事业管理中心是具体承办养老保险事务的机构。其职责是:
(一)负责养老保险费的收缴和养老金的支付;
(二)管理个人养老保险帐户;
(三)接受单位和在职人员、退休人员对养老保险情况的查询;
(四)办理市社会保险管理局委托或者授权办理的其他事务。

第三章 养老保险费的缴纳
第九条 凡属于本办法第三条第一款规定范围的单位,均应向市社会保险管理局指定的养老保险事业管理中心办理单位和在职人员的养老保险登记手续;新设立的单位应在设立之日起一个月内办理养老保险登记手续。
单位发生分立、合并、破产或者被撤销以及录用或者辞退在职人员(包括辞职、自动离职和开除、除名等情况)时,应在一个月内向原受理登记的养老保险事业管理中心办理养老保险变更登记或者注销登记手续。
养老保险事业管理中心办理养老保险登记手续时,应为单位设立养老保险编码,为在职人员设立个人养老保险帐户,并核发《养老保险手册》。
第十条 在职人员的个人养老保险帐户终生不变。《养老保险手册》记录在职人员在本办法实施前的连续工龄和本办法实施后记入个人养老保险帐户中的储存额,作为退休时计发养老金的依据。
在职人员变动工作单位时,《养老保险手册》随同本人转移。
第十一条 养老保险费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳,不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。
第十二条 单位应按本单位上一月全部在职人员工资总额的百分之二十五点五的比例缴纳养老保险费。
在职人员应以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数,按百分之三的比例缴纳养老保险费。在职人员上一年度月平均工资收入为上一年度全市在职人员月平均工资收入百分之二百以上的,百分之二百以上的部分不计入缴费基数;低于上一年度全市在职人员月平均工资收入百分之六十
的,以上一年度全市在职人员月平均工资收入的百分之六十为缴费基数。
单位缴纳养老保险费的基数的计算口径,应与在职人员缴纳养老保险费的基数的计算口径相一致。
单位和在职人员养老保险费缴纳比例的调整,由市社会保险管理局提出,报市社会保险委员会决定。
第十三条 单位缴纳的养老保险费按下列渠道列支:
(一)企业和自收自支的事业单位在税前列支;
(二)机关和全额预算、差额预算的事业单位从行政费或者事业费中列支。
第十四条 养老保险费按以下办法缴纳:
(一)在职人员应缴纳的养老保险费,由单位在其每月工资中代扣。在职人员工资收入中缴纳养老保险费的部分免征个人所得税。
(二)单位每月应按规定时间到养老保险事业管理中心核定本单位和在职人员应缴纳的养老保险费,并按核定数额如数缴纳。
第十五条 养老保险事业管理中心对个人养老保险帐户的储存额应每年结算一次,并向在职人员出具养老保险费缴纳清单。
第十六条 个人养老保险帐户中应记入的养老保险费包括:
(一)个人缴纳的养老保险费;
(二)单位缴纳的养老保险费记入个人帐户的部分:
(1)按在职人员个人缴费基数(不超过上一年度按全市在职人员月平均工资收入百分之一百五十的部分)的一定比例(企业和自收自支的事业单位为百分之八,机关、全额预算事业单位为百分之十,差额预算事业单位为百分之九)记入的数额;
(2)按上一年度全市在职人员月平均工资收入的百分之五记入的数额。
单位缴纳的养老保险费记入个人帐户的部分,应随个人缴费比例的提高相应调整。
第十七条 单位缴纳的养老保险费除记入个人养老保险帐户的部分外,均为社会统筹部分。
第十八条 记入个人养老保险帐户的储存额,按不低于同期居民1年期银行定期储蓄存款利率的利率计息。
第十九条 养老保险基金纳入单独的社会保障基金市级财政专户,实行收支两条线,

第四章 养老保险待遇的享受
第二十条 享受养老保险待遇的退休人员应同时具备以下条件:
(一)达到国家、本市规定的退休年龄;
(二)单位和本人按规定缴纳养老保险费;
(三)本办法实施前参加工作、连续工龄(包括缴费年限)满十年,或者本办法实施后参加工作、缴费满十五年。
凡符合前款条件的退休人员,可向养老保险事业管理中心办理领取养老金的手续;经养老保险事业管理中心核定后,按月领取养老金。
第二十一条 符合本办法第二十条第一款规定的失业人员,可向养老保险事业管理中心办理手续,按月领取养老金。
第二十二条 本办法实施前参加工作、到达退休年龄时连续工龄(包括缴费年限)满五年不满十年的人员,应该退职;连续工龄满五年、因病或者非因工致残的在职人员,经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的,可以退职。
退职人员按规定享受相应的养老待遇。
第二十三条 本办法实施前参加工作、连续工龄(包括缴费年限)不满五年或者本办法实施后参加工作、缴费不满十五年,到达退休年龄的人员,可向养老保险事业管理中心提出申请,将其个人养老保险帐户中的全部储存额支付给本人,同时终止养老保险关系。
第二十四条 凡符合领取养老金条件的人员,其养老金可终生领取。个人养老保险帐户中的储存额已领完的,其养老金从养老保险基金的社会统筹部分中支付。
第二十五条 在职人员、退休人员死亡后,其个人养老保险帐户储存额中属于个人缴纳部分的余额,可一次性发给其经法定程序认定的继承人。
第二十六条 市社会保险管理局可要求享受养老保险待遇的人员,按规定时间到养老保险事业管理中心办理复核手续;对不办理复核手续的,可停止支付养老金。
退休人员出国、出境或者因其他原因,本人不能办理复核手续的,应按国家有关规定出具证明其生存的证书。
退休人员出国、出境或者因其他原因,本人不能领取养老金,需委托他人代为领取的,应出具经公证的委托代理书。
第二十七条 凡本办法实施后参加工作的人员,其退休后的养老金计算公式为:
月养老金=个人养老保险帐户储存额÷120
第二十八条 凡本办法实施前参加工作、一九九五年底前退休和退职的人员,先按原办法计算月养老金,再按个人累计缴费额的一定比例增发月养老金。增发比例按以下规定确定:
(一)企业退休人员的缴费年限加上本办法实施前的连续工龄满十年不满十五年的,增发百分之十一;在此基础上每增加五年相应增加一个百分点,但增发比例最高不超过百分之十六。
(二)机关和事业单位退休人员的缴费年限加上本办法实施前的连续工龄满十年不满十五年的,增发百分之二;在此基础上每增加五年相应增加一个百分点,但增发比例最高不超过百分之七。
(三)企业退职人员增发百分之十;机关和事业单位退职人员增发百分之一。
前款所述人员不论在哪个月份到达退休年龄,退休当年按十二个月缴费,并按前款规定增发养老金。
离休干部、劳动模范、高级专家以及按国家规定可享受提前退休待遇的人员等所享受的优惠待遇,仍按原规定执行。
第二十九条 本办法实施前参加工作、一九九六年一月一日以后退休的人员,按其个人养老保险帐户储存额,乘上规定系数,推算为全部工作年限的储存额。其养老金的计算公式为:
月养老金=个人养老保险帐户储存额×系数÷120
按前款规定计发的养老金,如果低于按本办法第二十八条所规定办法计算的养老金标准的,可改按第二十八条规定的办法计发。
第三十条 个人养老保险帐户中的储存额,只能用于按月支付退休人员养老金,不能移作他用。
向退休人员支付养老金时,应按个人养老保险帐户中个人缴费额与单位缴费额的比例相应扣减储存额。
第三十一条 退休人员养老金的最低标准由市社会保险委员会规定。按规定领取的养老金低于最低标准的,可按最低标准发给。
养老金的最低标准,随经济发展和本市居民消费价格指数上升的情况作调整。
第三十二条 退休人员的养老金每年根据本市上一年度居民消费价格指数上升幅度进行调整,于当年四月一日起开始执行。当年退休的人员的养老金自下一年度起调整。居民消费价格指数比上一年度下降时不作调整。
第三十三条 本市将根据国民经济的发展和养老保险基金的收支情况,参照在职人员实际工资的增长情况,不定期给予退休人员生活补贴;对有特殊困难的退休人员增加特殊生活补贴。
第三十四条 退休人员死亡后的丧葬补助费、供养直系亲属抚恤金、救济金等,按国家和本市的有关规定支付。

第五章 养老保险基金的使用和管理
第三十五条 养老保险基金的来源包括:
(一)单位和在职人员缴纳的养老保险费;
(二)养老保险基金的利息收入;
(三)养老保险基金的增值运营收入;
(四)依照本办法规定所收取的滞纳金。
第三十六条 养老保险基金主要用于退休人员养老金的支付;在养老保险基金不敷支付时,由地方财政给予补贴。
养老保险基金由市社会保险管理局集中管理,专款专用,任何单位和个人不得擅自动用。
第三十七条 养老保险基金的支付范围是:
(一)退休人员的养老金;
(二)退休人员死亡后按国家和本市有关规定支付的丧葬补助费、供养直系亲属的抚恤金、救济金等;
(三)在职人员、退休人员死亡后应发给其法定继承人的个人养老保险帐户中属于个人缴纳部分的余额;
(四)按本办法第三十三条规定发放的生活补贴。
经市社会保险委员会核准,养老保险事业管理中心可按养老保险费实际征集额的一定比例提取管理费。
按前款规定提取的管理费免征税、费。
第三十八条 养老保险基金必须在保证正常支付和安全的前提下增值运营,不得进行回收期长、风险大或者投机性的投资。运营后归入养老保险基金的增值部分免征税、费。
第三十九条 市社会保险管理局应定期或者根据市社会保险委员会的要求,及时对养老保险基金的使用和管理情况进行汇总、核实,向市社会保险委员会汇报。
第四十条 对养老保险基金的征集、支付和增值运营,应每年编制预算和决算。
第四十一条 养老保险基金的征集、支付和增值运营,应同时接受财政、审计部门和金融主管部门的监督。
第四十二条 本市设立由政府有关部门和社会公众代表参加的养老保险基金监督组织,监督养老保险基金的收支和管理。具体办法另行制定。

第六章 争议处理与处罚
第四十三条 在职人员与单位之间因缴纳养老保险费发生争议的,以及在职人员、退休人员或者单位与养老保险事业管理中心因养老保险问题发生争议的,可向市社会保险管理局申请裁决。
第四十四条 在职人员、退休人员或者单位可向养老保险事业管理中心要求核查个人或者单位养老保险费的缴纳情况和养老金的支付情况。养老保险事业管理中心应无偿提供服务。
第四十五条 养老保险事业管理中心可定期或者不定期地对养老保险费的缴纳情况进行检查。对不缴、漏缴或者少缴养老保险费的单位,由市社会保险管理局责令其限期缴纳;逾期不缴纳的,市社会保险管理局可以通过银行扣缴,并可处以未缴纳金额一至二倍的罚款。
第四十六条 养老保险事业管理中心对逾期缴纳养老保险费的单位,按日增收应缴纳金额千分之二的滞纳金。
滞纳金收入归入养老保险基金。
第四十七条 退休人员在享受养老保险待遇期间死亡的,其直系亲属或者有关单位应及时到养老保险事业管理中心办理注销手续。
违反前款规定,以伪造有关证件或者其他手段多领、冒领养老金的,养老保险事业管理中心应追回其多领、冒领的金额;情节严重的,市社会保险管理局可处以多领、冒领金额一至五倍的罚款。
第四十八条 当事人对市社会保险管理局作出的处罚决定不服的,可以在接到处罚决定书之日起十五日内,向市社会保险委员会申请复议;对复议决定不服的,可以在接到复议决定书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。当事人也可以直接向人民法院提起诉讼。
第四十九条 对扰乱养老保险机构正常工作秩序的人员,由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚。

第七章 附 则
第五十条 外商投资企业职工养老保险的过渡办法、私营企业职工和个体工商户的养老保险办法,按本办法的原则另行制定。
第五十一条 本市单位补充养老保险和个人储蓄养老保险办法另行制定。
第五十二条 本办法的具体应用问题由市社会保险管理局负责解释。
第五十三条 本办法自一九九四年六月一日起施行。
一九九三年一月一日至本办法施行以前尚未实施《上海市城镇职工养老保险制度改革实施方案》的单位和个人,应在本办法施行之日起三个月内,按该方案的要求履行应当承担的义务。


1998年9月3日上海市人民政府令第59号发布


市人民政府决定对《上海市城镇职工养老保险办法》作如下修改:
一、第十八条修改为:
记入个人养老保险帐户的储存额,按不低于同期居民1年期银行定期储蓄存款利率的利率计息。
二、第十九条修改为:
养老保险基金纳入单独的社会保障基金市级财政专户,实行收支两条线,专项管理,专款专用。
三、删除第三十八条、第四十条、第四十一条。
四、对部分条文的顺序作相应的调整。
本决定自1999年1月1日起施行。
《上海市城镇职工养老保险办法》根据本决定作相应修正。



1994年4月27日

菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法

山东省菏泽市人民政府


关于印发菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知

菏政发〔2008〕20号


各县区人民政府,市政府各部门,市属各企业,各大中专院校:
《菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
  
                      二○○八年十月二十四日

  菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法

  第一章 总 则
  第一条 为完善城镇基本医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 本办法适用于本市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民:(一)具有中小学(包括职业高中、中专、技校)学籍的学生、托幼机构的学龄前儿童,具有本市城镇户籍不满18周岁未入学入托(园)的少年儿童(以下简称未成年人)。
  (二)具有本市城镇户籍男满60周岁、女满55周岁及以上的城镇居民(以下简称老年人)。
  (三)其他具有本市城镇户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民(以下简称成年人)。
  第三条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)制度坚持以下原则:
  (一)低费率、广覆盖,重点保障住院和门诊大病医疗,适当兼顾普通门诊医疗;
  (二)医疗保障水平和筹资标准与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应;
  (三)以家庭缴费为主,政府给予适当补助;
  (四)政府引导、自愿参加,实行属地管理;
  (五)城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医疗保险基金)按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求筹集和使用;
  (六)与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇社会医疗救助等医疗保障制度,统筹兼顾,协调发展。
  第四条 居民医疗保险全市执行统一政策。市辖区(含牡丹区、菏泽开发区)集中统筹,统一管理,分级操作;各县单独统筹。条件成熟时逐步过渡到市级统筹。
  第五条 劳动保障部门负责本统筹区内的居民医疗保险工作,其所属的社会医疗保险经办机构具体承办居民医疗保险业务。
  市辖区内的居民医疗保险由市社会医疗保险经办机构组织实施;牡丹区、菏泽开发区社会医疗保险经办机构做好相关工作。
  各乡镇、办事处负责本辖区内城镇居民参保登记和居民医疗保险费收缴工作;社区居民委员会做好宣传、发动工作。
  第六条 财政部门负责制定居民医疗保险的财政补助政策,做好资金拨付和基金监督;要将居民医疗保险工作的事业经费列入同级财政预算。
  卫生部门要加快推进医疗卫生体制改革,完善医疗卫生服务管理体系,加强对医疗机构的管理,搞好社区卫生服务机构规范化建设。
  教育部门负责做好学校在校学生、托幼机构学龄前儿童的参保组织和指导工作。
  民政部门负责城镇低保对象的认定,搞好与城镇社会医疗救助的衔接,做好抚恤定补优抚对象城镇居民的参保工作,加快推进社区服务平台规范化建设。
  各统筹区残疾人联合会负责本统筹区内城镇残疾人的认定。
  发展改革、公安、物价、食品药品监督等部门按照各自职责做好居民医疗保险相关工作。
  第七条 各级政府要建立健全居民医疗保险工作监督考核机制和扩面、征缴工作奖励机制。
  第二章 参保登记
  第八条 符合参保条件且有参保意愿的城镇居民要及时参保,并缴纳居民医疗保险费。
  社会医疗保险经办机构应及时为参保居民办理参保登记、缴费手续,并发放居民医疗保险证件。(一)中小学阶段的学生、托幼机构的学龄前儿童,由所在学校、托幼机构直接到统筹地社会医疗保险经办机构办理参保登记、缴费手续。(二)其他城镇居民以家庭为单位到户籍所在地的乡镇、办事处办理参保登记、缴费手续。
  第九条 参保居民因升学、转学、就业和户籍、居住迁移等原因参保登记事项发生变更或终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销参保登记事项。
  第三章 基金筹集管理
  第十条 居民医疗保险基金的来源包括:(一)参保居民缴纳的居民医疗保险费;(二)各级政府补助资金;(三)基金利息收入;(四)社会捐助资金;(五)其他渠道筹集的资金。
  第十一条 居民医疗保险基金主要用于城镇居民住院和门诊大病医疗费用统筹,不设立个人帐户。
  第十二条 居民医疗保险费按下列标准筹集:(一)未成年人每人每年80元,其中一般未成年人个人缴纳40元、政府补助40元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳20元、政府补助60元;(二)成年人每人每年200元,其中一般成年人个人缴纳140元、政府补助60元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳60元,政府补助140元;(三)老年人每人每年200元,其中一般老年人个人缴纳100元、政府补助100元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳60元,政府补助140元;
  第十三条 城镇居民系抚恤定补优抚对象且个人缴费有困难的,按《菏泽市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定办理。
  第十四条 居民医疗保险费的筹资标准和财政补助标准,根据经济社会发展水平和各方面的承受能力可适时调整,由市劳动保障部门会同财政部门提出意见,报市政府批准后执行。
  第十五条 政府补助资金由各级政府分担。(一)市辖区参保居民的政府补助资金,除省级以上补助资金外,其余的由市财政、牡丹区财政、菏泽开发区财政分担。具体办法由市财政部门会同劳动保障部门另行制定。(二)除省级以上财政补助部分外,市财政对县给予2%的资金补助,其余由各县财政负担。
  第十六条 居民医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账、专款专用。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
  第十七条 政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门划入居民医疗保险财政专户。政府补助资金的拨付和监督办法由财政部门会同劳动保障部门另行制定。
  第十八条 存入收入户、支出户和财政专户的居民医疗保险基金按国家规定的银行计息办法执行。
  居民医疗保险基金不计征税、费。
  第十九条 在一个缴费期内,居民医疗保险费可分次缴纳。
  每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度,10月1日至12月31日为下一个医疗年度缴费期。
  第二十条 城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户有结余的,可为其父母、夫(妻)、子女缴纳居民医疗保险费。
  第二十一条 居民医疗保险执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。
  第二十二条 城镇居民对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理等情况拥有知情权。
  第四章 基本医疗保险待遇
  第二十三条 居民医疗保险重点保障住院、门诊大病和未成年人意外伤害事故门诊基本医疗保险待遇。
  第二十四条 对符合条件未按时参保或参保后中断缴费的,以后参保或续保时应补缴所欠居民医疗保险费,欠费或中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。
  第二十五条 在一个医疗年度内,参保居民住院的医疗费用,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上的由居民医疗保险基金按规定支付。
  住院起付标准:在一个医疗年度内,第一次在一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为300元、400元、500元,第二次住院起付标准各降低100元,第三次住院不再设起付标准。
  第二十六条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围。在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用,起付标准至最高支付限额部分,居民医疗保险基金支付比例分别为60%、55%、50%。
  第二十七条 在一个医疗年度内,符合居民医疗保险基金支付范围的住院、门诊大病和未成年人意外伤害事故门诊医疗费用的最高支付限额为:未成年人5万元,成年人、老年人3万元。
  第二十八条 建立门诊大病医疗制度。
  (一)门诊大病病种包括恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、慢性再生障碍性贫血、Ⅰ型糖尿病。
  (二)门诊大病医疗费用起付标准为300元,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上至最高支付限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%。在一个医疗年度内,门诊大病起付标准只执行一次。
  (三)在一个医疗年度内,参保居民发生住院和门诊大病两种情况时,起付标准分别计算,其医疗费用合并计算,居民医疗保险基金支付额不得超过当年的最高支付限额。
  (四)门诊大病病种的认定办法,由市劳动保障部门负责制定。
  第二十九条 居民医疗保险住院起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊大病病种,根据居民医疗保险基金结余情况,由市劳动保障部门提出意见,报市政府批准后适当调整。
  第三十条 未成年人发生意外伤害事故,无责任人的,其门诊、急诊医疗费用,超过100元以上的部分,居民医疗保险基金支付比例为90%,在一个医疗年度内最高支付限额为1000元。意外伤害事故的认定办法,由市劳动保障部门另行制定。
  第三十一条 危重病人在门诊抢救无效死亡的,其符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用,按有关规定从居民医疗保险基金中支付。
  在同一定点医疗机构,参保居民因病情需要由急诊观察直接转入住院治疗的,急诊观察发生的医疗费用,并入住院医疗费用统一结算。
  第三十二条 参保居民转往统筹区外省内的住院医疗费用自负比例比在统筹区内高10个百分点,转往省外的自负比例比在统筹区内高15个百分点。
  第三十三条 因长驻异地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院发生的医疗费,按本办法第三十二条的有关规定执行。
  第三十四条 在一个医疗年度内未发生统筹基金支付住院和门诊大病医疗费用的,可享受一定的普通门诊医疗补助。具体办法由市劳动保障部门另行制定。
  第三十五条 建立缴费年限与待遇挂钩机制,对连续参保足额缴费每满1年的居民,住院和门诊大病医疗费用报销比例提高0.2个百分点,累计不超过5个百分点。
  第三十六条 在本市辖区内,参保居民就业后参加城镇职工基本医疗保险的,原参加居民医疗保险的缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年,不满3年的不折算。
  第三十七条 在一个医疗年度内,居民医疗保险关系发生变更时,参保居民仍可享受当年原参保统筹区的相应基本医疗保险待遇。
  第三十八条 下列情况不属于居民医疗保险基金支付范围:(一)出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;(二)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用;(四)各种健康体检所需医疗费用;(五)国家、省规定不属于居民医疗保险基金支付范围的其他医疗费用。
  第三十九条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由政府协调解决。
  第五章 医疗服务管理
  第四十条 参保居民应持居民医疗保险证件到定点医疗机构就医。
  因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构住院治疗,但须在24小时内向统筹区社会医疗保险经办机构备案,并待病情稳定后转往居民医疗保险定点医疗机构继续治疗;凡在限定时间内不备案的,所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
  第四十一条 居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及定点医疗机构管理办法,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行;未成年人需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。
  第四十二条 参保居民转诊须经统筹区社会医疗保险经办机构批准,实行逐级转诊,先统筹区内后统筹区外,先省内后省外。所转诊就医的医疗机构须是就诊地的医疗保险定点医疗机构。转诊条件和转诊办法参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
  第四十三条 因长驻异地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院治疗的,要在住院后5日内,向所属统筹区社会医疗保险经办机构备案,否则其所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
  第四十四条 按照小病进社区,大病进医院的原则,对在社区医疗服务机构就医的,适当提高基本医疗保险待遇,待条件成熟后,实行社区医疗机构首诊和双向转诊制度。
  第四十五条 社会医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的协议管理;要建立和完善信用等级、定点医师、居民医疗保险费用结算等管理制度。通过稽查和考核,对定点医疗机构实行动态管理。
  第四十六条 定点医疗机构要建立和完善内部管理制度,严格执行居民医疗保险政策规定和定点服务协议,切实做好居民医疗保险服务和管理工作。
  第六章 法律责任
  第四十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,社会医疗保险经办机构除如数追回违反规定支出的医药费用之外,由县级以上劳动保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》等有关法律法规,对责任单位、责任人依法给予行政处罚,对责任单位取消其定点资格,由所在单位依法给予责任人行政处分。(一)将非参保居民的医药费列入居民医疗保险基金支付范围的;(二)应由个人负担的医药费记入统筹基金支付帐内的;(三)将不符合住院条件的病人收入住院治疗或故意延长住院时间,挂名住院、做假病历的;(四)不执行医疗保险药品目录,不按处方量配药品,经营假冒伪劣或过期药品的。
  第四十八条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医疗保险基金的,由县级以上劳动保障部门依据《劳动保障监察条例》有关规定责令退还,并处以骗取金额1倍以上3倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
  第四十九条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由县级以上劳动保障部门责令其改正,对主要负责人和直接责任人由其主管部门或所在单位给予行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。(一)未按规定将居民医疗保险基金存入居民医疗保险基金专户的;(二)违反居民医疗保险基金管理规定,贪污、挪用居民医疗保险基金,造成基金损失的;(三)擅自更改居民医疗保险待遇或放宽支付标准的。
  第五十条 当事人对劳动保障部门作出的行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。当事人逾期不履行处罚决定,又不申请行政复议或提起行政诉讼的,由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
  第七章 附 则
  第五十一条 各县人民政府可根据本办法,制定实施细则。
  第五十二条 在城镇稳定就业且具有固定住所的农民工家庭成员参照本办法执行。
  第五十三条 本办法自2009年1月1日起施行。


试论行政附带民事诉讼的条件与范围的条件与范围

行政附带民事诉讼,是指在行政诉讼过程中,人民法院根据当事人或利害关系人的申请,受理与被诉的具体行政行为密切相关的民事争议,将两种不同性质的争议并案审理,一同判决的诉讼活动。行政附带民事诉讼是两种不同性质的诉讼并存,但不意味着人民法院可以不加选择,随意将不相干的行政诉讼与民事诉讼放在一起并案审理。只有行政诉讼与民事诉讼存在内在联系的情况下,才能纳入同一诉讼程序中并案审理。故对行政附带民事诉讼的条件与范围进行具体的界定,有重大的实践意义。
行政附带民事诉讼的条件
并非所有的民事诉讼都可以在行政诉讼中附带,笔者认为成立行政附带民事诉讼必须具备以下几个条件:
1、 必须同时存在着行政诉讼与民事诉讼,这是行政附带民事诉讼成立的首要条件。而行政诉讼是必须已经成立的,因为行政诉讼的成立是行政附带民事诉讼的基础。如果行政诉讼不成立,附带民事诉讼便失去了存在的基础,只能就产生的民事争议单独提起民事诉讼。如果民事诉讼不成立,也只能就行政机关作出的具体行政行为提起行政诉讼。
2、 行政诉讼与附带的民事诉讼必须有内在的关联性,即基于同一行政行为引起了性质不同的行政争议和民事争议。行政相对人一方面不服行政机关作出的具体行政行为,提起行政诉讼,另一方面又认为行政机关作出的具体行政行为对自己的民事合法权益产生了影响,提起附带民事诉讼。但附带的民事诉讼所针对的必须是行政机关有权裁决的那部分民事争议,而且民事争议的解决有待于行政争议的解决。
3、 政诉讼与附带的民事诉讼的诉讼请求必须有内在的联系。行政附带民事诉讼中有两种不同性质又相互联系的诉讼请求,一种是行政法性质的诉讼请求,行政相对人不服行政机关作出的具体行政行为认为该具体行政行为侵犯了自己的合法权益,请求人民法院予以撤销或变更该具体行政行为;另一种是民法性质的诉讼请求,行政相对人认为行政机关的该具体行政行为对自己的民事权益产生了影响,请求人民法院判令对方当事人停止侵害、赔偿损失等。这两种不同性质的诉讼请求可以在同一时间由同一人提出,也可以在不同时间由不同人提出,但必须在行政程序开始后,人民法院作出一审判决前提出,即行政诉讼和民事诉讼必须发生在同一诉讼程序中。
4、 人民法院对两种不同性质又相互联系的诉讼请求并案审理。如果当事人只对行政机关的具体行政行为不服提起诉讼,人民法院只能就被诉的具体行政行为是否合法作出判决,而不能解决民事争议的实体问题。只有当事人既对行政机关的具体行政行为不服,提起行政诉讼,又对民事争议不服提起民事诉讼,人民法院才能通过并案审理,一并解决行政争议和民事争议。但行政诉讼的被告不能成为附带民事诉讼的原告,也不能成为附带民事诉讼的被告。
行政附带民事诉讼的成立除须具备以上四个条件外,还要符合民事诉讼法规定的四个起诉条件、提起的附带民事诉讼须符合人民法院的主管权和管辖权等条件。
行政附带民事诉讼的范围
界定行政附带民事诉讼的范围是确认那些民事诉讼能在行政诉讼过程中可以作为行政附带民事诉讼的问题。我国行政诉讼法对行政附带民事诉讼的范围没有明确规定,但散见于一些相关的法律中。我国《专利法》第六十条规定:“对未经专利权人许可,实施其专利的侵权行为,专利权人或者利害关系人可以请求专利管理机关进行处理,也可以直接向人民法院起诉;专利管理机关处理的时候,有权责令侵权人停止侵权行为,并赔偿损失;当事人不服的,可以在收到通知之日起三个月内向人民法院起诉。”这条既规定了行政诉讼,又规定了行政附带民事诉讼。类似的规定还见于《草原法》、《森林法》等法律之中。笔者认为,只有依据法律、法规规定行政机关有权处理的那部分民事争议才能作为附带民事诉讼提出。具体而言,行政附带民事诉讼的范围包括以下几个方面:
1、 因对与行政机关的行政处罚决定相关联的民事损害赔偿问题不服引起的行政附带民事诉讼。我国《环境保护法》第四十一条规定:“造成环境污染的,有责任排除危害,并对直接受到损害的单位或个人赔偿损失。赔偿责任和赔偿数额的纠纷,可以根据当事人的请求,由环境保护行政主管部门或者其他依照法律规定行使环境监督管理权的部门处理,当事人对处理决定不服的,可以向人民法院起诉。”这就规定了如果当事人对赔偿责任和赔偿数额的决定不服,就可以提起行政附带民事诉讼。这种行政附带民事诉讼包括:(1)、被处罚人不服行政处罚决定,同时又对民事赔偿数额有异议,要求减少赔偿数额而提起的诉讼;(2)、受害人不服行政处罚决定,又认为行政机关在作出处罚决定时,应处理而没处理民事损害赔偿问题或认为行政处罚让被处罚人承担的民事损害赔偿责任偏轻,要求赔偿损失或增加赔偿数额而提起的诉讼;(3)、被处罚人不服行政处罚决定,受害人不服行政处罚所涉及的民事赔偿问题而分别提起诉讼,人民法院一并审理的。
2、 因对行政机关的确权裁决行为所包含的民事内容不服而提起的行政附带民事诉讼。我国《草原法》第三条规定:“草原所有权和使用权争议,由当事人协商解决,协商不成的,由人民政府处理;当事人对人民政府的处理不服的,可以在接到通知之日起三十日内向人民法院起诉。”这种行政附带民事诉讼包括:(1)、当事人不服行政机关作出的其与他人间的权属争议的行政裁决,要求撤销该裁决并确认该项权利归属自己而提起的诉讼。如,当事人不服行政机关作出的有关土地、河流、湖泊、草原等自然资源的所有权、使用权的归属所作出的裁决,而提起的诉讼;(2)、当事人一方不服行政机关关于权属争议所作出的裁决,提起要求撤销该裁决的诉讼,另一方则提起要求获得因对方的侵权行为所造成的损害赔偿的诉讼;(3)、当事人一方不服行政机关关于权属争议所作出的裁决,要求撤销该裁决并责令对方当事人承担民事责任而提起的诉讼。
下列情况不属于行政附带民事诉讼的范围
1、 行政赔偿诉讼不属于行政附带民事诉讼的范围。行政赔偿诉讼与行政附带民事诉讼有本质的区别,(1)、两种诉讼与被诉的具体行政行为的因果关系不同。行政赔偿诉讼的行政赔偿与被诉的具体行政行为有直接的因果关系,而行政附带民事诉讼中的民事赔偿虽然同被诉的具体行政行为有关联,但不是由被诉的具体行政行为直接造成的;(2)、两种诉讼的被告不一致。行政赔偿诉讼的被告是作出被诉的具体行政行为的行政机关,行政附带民事诉讼的被告是产生民事争议的民事相对方。所以,行政赔偿诉讼不属于行政附带民事诉讼的范围,它是一种特殊的诉讼。
2、 当事人不服行政机关的调解协议或仲裁裁决而提起的诉讼不属于行政附带民事诉讼的范围。当事人在行政机关的主持下,在自愿的基础上达成的调解协议,一般不具有法律效力,也不必然产生强制执行力,当事人可以自愿履行,也可以不履行。当事人在达成协议后又后悔,向人民法院起诉,人民法院在诉讼中不必审理行政机关的调解活动,只针对当事人之间的民事争议,根据原告的诉讼请求作出裁判,不必撤销行政调解协议。因此,当事人不服行政调解协议而提起的诉讼不属于行政附带民事诉讼的范围,应为单纯的民事诉讼。基于同样的道理,当事人不服行政仲裁裁决而提起的诉讼也不属于行政附带民事诉讼的范围。
3、 当事人不服行政机关对有关的权属争议不作为,同时又要求人民法院直接解决该权属争议,这种诉讼不属于行政附带民事诉讼的范围。如果行政机关对权属争议不处理,就是行政行为违法,构成了行政不作为,人民法院仅能对行政机关的这种违法行为作出认定,而不能对权属争议直接作出处理。因此,当事人不服行政机关对有关的权属争议不作为,同时又要求人民法院直接解决该权属争议,不能作为行政附带民事诉讼来处理。

(作者:魏志名 江苏省睢宁县人民法院)